Enquête Krever

La Commission d’enquête sur l’approvisionnement en sang au Canada, aussi connue sous le nom de Commission d’enquête Krever, était une enquête publique sur le système canadien d’approvisionnement en sang, qui avait été contaminé par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et le virus de l’hépatite C au cours des années 1980. (Voir aussi Sida.) En 1993, une enquête publique sur le système canadien d’approvisionnement en sang a été établie, et le juge Horace Krever a été nommé commissaire. L’infection de milliers de Canadiens et Canadiennes avec le VIH et l’hépatite C est la pire catastrophe de santé publique, pourtant évitable, à survenir au Canada. Elle est également devenue l’une des sagas juridiques les plus prolongées, avec une enquête très médiatisée, près de 10 milliards de dollars en poursuites judiciaires, et une enquête criminelle.

Racines de la Commission d’enquête Krever

Au moins 2000 receveurs de sang ou de produits sanguins contractent le VIH entre 1980 et 1985. (Voir aussi Sida.) Près de 30 000 autres receveurs de transfusions sont infectés par l’hépatite C, une maladie du foie potentiellement débilitante, entre 1980 et 1990. Environ 8000 de ceux qui ont reçu des produits sanguins contaminés en mourront probablement.

Bien que cette histoire de contamination du sang soit complexe, la racine du scandale repose sur une poignée de décisions et de non-décisions prises par les administrateurs et les organismes de réglementation du système canadien d’approvisionnement en sang. Ces décisions comprennent les points suivants :

L’échec du dépistage des donneurs de sang à risque élevé par crainte de pénurie de sang.
L’importation de plasma recueilli dans des zones à risque élevé, comme les prisons américaines, et dans des régions à risque élevé, comme à San Francisco au plus fort de l’épidémie de sida.
Des retards dans l’achat de produits sanguins plus sûrs et traités à la chaleur pour les hémophiles par désir d’épuiser les stocks de produits contaminés.
Des retards dans la mise en œuvre de tests de dépistage du sida en raison de restrictions de dépenses.
Une tentative infructueuse de la part des provinces de construire un réseau d’usines de production de sang, qui a coûté 700 millions de dollars aux contribuables, et qui était la principale raison pour laquelle du plasma à risque élevé devait être importé des États-Unis.
Le refus d’utiliser un test qui aurait permis d’identifier 90 % des cas d’hépatite C, encore une fois dans une tentative d’économiser de l’argent.
Une fois l’étendue de la tragédie de contamination connue, l’échec de retrouver les personnes ayant reçu du sang contaminé. Un traitement aurait pu leur être offert, et ainsi éviter une transmission des virus.
La destruction de documents clés du Comité canadien du sang, qui a pris part à la plupart des décisions mentionnées ci-dessus.
Un pacte entre les ministres provinciaux de la Santé pour refuser l’indemnisation aux demandeurs infectés.
Le refus de la Société canadienne de la Croix-Rouge et des ministres provinciaux et fédéraux de s’excuser pour leurs erreurs.
Des tentatives pour faire dérailler l’enquête publique, et empêcher toute découverte d’actes répréhensibles de la part des personnes impliquées dans la tragédie.

Confiance du public

L’une des principales pertes dans cette affaire de sang contaminé est la confiance du public. Le don de sang, qui a débuté en tant qu’effort de guerre, avait presque atteint un statut mythique au Canada. À l’époque, plus de 300 000 Canadiens et Canadiennes donnaient du sang chaque année, mais au fur et à mesure que les détails du scandale deviennent publics, les dons diminuent considérablement.

La Croix-Rouge, qui n’est en fait qu’en partie responsable de la tragédie, mais qui est la plus durement écorchée par la mauvaise presse, est dépouillée du programme de sang qu’elle administre depuis un demi-siècle.

La Commission canadienne du sang, renommée plus tard Agence canadienne du sang, est également dissoute. Elle est remplacée par la Société canadienne du sang, un organisme indépendant qui fonctionne sans lien de dépendance au gouvernement. Le Québec crée également son propre organisme, Héma-Québec. Les retombées du scandale mènent aussi à la restructuration du Bureau des produits biologiques, la division de Santé Canada responsable du contrôle de la sûreté du sang.

Commission d’enquête Krever

La Commission d’enquête sur l’approvisionnement en sang au Canada (connue sous le nom de Commission d’enquête Krever) est commandée par le gouvernement fédéral en octobre 1993. Dirigé par le juge Horace Krever, la Commission passe quatre ans à enquêter sur la tragédie du sang contaminé, et Horace Krever publie son rapport final le 21 novembre 1997. La Commission mène une série de batailles juridiques rangées contre le gouvernement, principalement au sujet de son droit de nommer publiquement les personnes qui ont manqué à leurs devoirs. Ce faisant, elle redéfinit le rôle des enquêtes publiques, et elle crée un cadre factuel à l’appui des enquêteurs criminels.

Bien que cathartiques, les audiences n’apaisent pas la colère des victimes; en fait, elles la redoublent. Ceci est parce que les gouvernements rejettent la principale recommandation de la Commission, selon laquelle les victimes passées, présentes et futures du sang contaminé devraient recevoir une indemnisation sans égard à la faute.

Le gouvernement fédéral offre d’abord 120 000 $ en « aide humanitaire » aux victimes du sang contaminé en 1989, en échange de la promesse qu’ils n’intenteront pas de poursuites judiciaires. En 1993, les provinces étendent le régime d’indemnisation, offrant 30 000 $ par année aux personnes ayant contracté le virus du sida à la suite d’une transfusion.

Quant aux personnes victimes d’hépatite C, elles s’engagent dans une lutte très publique pour obtenir une compensation semblable, mais les gouvernements décident de tenter un règlement hors cour. En 2006, 1,023 milliard de dollars sont offerts, mais seulement aux personnes infectées avant le 1^er janvier 1986 et après le 1^er juillet 1990, la période au cours de laquelle le gouvernement reconnaît sa responsabilité pour son incapacité à mettre en place des tests disponibles pour déceler l’hépatite C.

Au bout de cinq ans d’enquête, la police porte 32 accusations criminelles contre les principaux scientifiques de Santé Canada, de la Croix-Rouge, et de la société pharmaceutique Armour Pharmaceutical Co., mais les victimes du sang contaminé affirment que ces accusations ne font qu’effleurer la surface, et elles renouvellent leurs appels pour une enquête plus approfondie sur les motifs politiques qui sous-tendaient les décisions les plus controversées.

En 2005, la Croix-Rouge canadienne plaide coupable d’avoir distribué du sang contaminé par le VIH et l’hépatite C. L’organisme est condamné à une amende de 5000 $. La Croix-Rouge présente également des excuses officielles et accepte de donner 1,5 million de dollars à l’Université d’Ottawa. Cet argent sera utilisé pour des bourses d’études pour les membres des familles touchées, ainsi que pour un fonds de dotation pour la recherche.