Crise des opioïdes au Canada

Les surdoses liées à la consommation d’analgésiques opioïdes entraînent la mort de milliers de Canadiens de tous les âges et de tous les milieux. Le grand nombre de décès découle d’une crise de santé publique qui s’intensifie : une épidémie de dépendance aux opioïdes. La crise est aggravée par un afflux de fentanyl illicite et d’autres drogues à composition chimique similaire, mais son origine remonte plutôt à la surprescription d’opioïdes, notamment d’oxycodone, de fentanyl et de morphine.

Une crise qui s’aggrave

Une première tentative d’évaluation de l’impact des drogues d’un océan à l’autre révèle qu’en 2016, au Canada, au moins 2 458 personnes sont décédées d’une mort reliée à la consommation d’opioïdes, ce qui représente une moyenne de presque sept personnes par jour. Cependant, ce portrait national est loin d’être absolu : les chiffres divulgués en 2017 par un comité consultatif spécial fédéral, provincial et territorial n’incluent pas les données du Québec et se basent sur des données datant de 2015 pour les provinces de l’Ontario et de Terre-Neuve-et-Labrador.

En 2017, on compte au moins 3 987 cas de mort reliée aux opioïdes au Canada, dont 92 % accidentels. Soixante-douze pour cent des décès sont reliés au fentanyl ou à un analogue, contre 55 % en 2016.

Aucune province n’est affectée aussi durement que la Colombie-Britannique. Le fentanyl, un opioïde synthétique puissant qui se présente sous la forme de drogues de rue toujours plus diversifiées, est détecté dans 81 % des 601 cas de mort par surdose recensés dans la province dans les six premiers mois de 2018, comparativement à 84 % dans toute l’année 2017. La Colombie-Britannique déclare l’état d’urgence en avril 2016. Tous les jours, les pompiers, habituellement les premiers répondants lors d’une urgence médicale, constatent de nombreux cas de surdose. Selon le Bureau des coroners de la Colombie-Britannique, 1 450 personnes meurent d’une surdose de drogues illicites en 2017, soit une escalade de 46 % depuis 2016.

En Alberta, la communauté Stand Off, située sur la réserve de la tribu Blood, est victime d’un nombre disproportionné de décès. Esther Tailfeathers, médecin de famille de la tribu Blood, intervient pour la première fois sur un cas de surdose de fentanyl en juillet 2014. Au départ, elle traite un à deux cas de surdoses par semaine dans son village de 12 800 habitants, mais le nombre grimpe rapidement à deux ou trois surdoses par quart de travail. Le conseil de bande local déclare l’état d’urgence en mars 2015, ce qui fait de la tribu Blood la première communauté du pays à sonner l’alarme à cause du fentanyl. Peu après, l’épicentre de la crise en Alberta se déplace vers Calgary, où la consommation de fentanyl monte en flèche. En Alberta, les accidents mortels reliés au fentanyl survenant dans les quatre premiers mois de 2017 sont 61,4 % plus nombreux que ceux recensés pendant la même période en 2016.

Le fléau du fentanyl se propage rapidement vers l’est et, en 2014, devient la cause principale des décès reliés à la consommation d’opioïdes en Ontario. Entre 2000 et 2015, près de 6 300 personnes meurent d’une surdose d’opioïdes dans la province. En 2016, les opioïdes ôtent la vie à 867 personnes. Les données complètes de 2017 ne sont pas encore disponibles, mais nous savons que 537 morts ont été causées par les opioïdes dans le premier semestre, soit 30 % de plus que pendant les six premiers mois de 2016.

Au Canada, les statistiques officielles sur les décès reliés à la consommation d’opioïdes tiennent compte des surdoses tant intentionnelles qu’accidentelles et de tous les usagers, qu’ils consomment des drogues illicites de rue ou des opioïdes prescrits.

Origines de l’épidémie

Le Canada vit avec les répercussions d’une décision de 1996 visant à améliorer l’accessibilité aux opioïdes. Avant cette intervention, les médecins prescrivent principalement les opioïdes aux patients en phase terminale de cancer. Toutefois, en 1996, Santé Canada approuve la distribution d’OxyContin, une variante homologuée de l’oxycodone, un opioïde, pour soulager la douleur modérée à aiguë chez tous les types de patients, annonçant ainsi l’arrivée d’un changement massif dans les méthodes de gestion de la douleur.

Purdue Pharma, le fabricant d’OxyContin, se distingue de la concurrence en offrant un médicament avec une durée d’action différente; le comprimé est destiné à être avalé puis digéré pendant 12 heures. Les représentants commerciaux de l’entreprise convainquent les médecins d’accroître leur taux de prescription d’opioïdes en mettant de l’avant le fait qu’OxyContin représente un plus faible risque d’abus et de dépendance que les autres analgésiques à action rapide.

C’est ainsi que les médecins commencent à prescrire OxyContin pour tous les maux, des douleurs lombaires à la fibromyalgie (un syndrome qui affecte les muscles et les tissus mous, et qui cause des douleurs chroniques, de l’épuisement et des troubles du sommeil). Le médicament connaît un grand succès et devient l’analgésique de longue durée le plus populaire au Canada pendant plus d’une décennie. Toutefois, de plus en plus de cas de dépendances et de surdoses sont signalés au début des années 2000, et OxyContin devient la cible des critiques pour tout ce qui concerne les opioïdes.

Prescriptions d’autres opioïdes

Purdue retire OxyContin du marché en 2012, peu avant l’expiration de son brevet, et le remplace par OxyNEO, une version plus résistante, plus difficile à écraser, à inhaler ou à injecter. Au même moment, les provinces cessent de financer OxyContin et OxyNEO dans leur régime d’assurance‑médicaments, quoique, selon des experts en médecine, l’application de cette solution étroite fait abstraction de l’ensemble de la situation. Les médecins commencent à prescrire à leurs patients des analgésiques opioïdes différents, notamment le fentanyl. Il en résulte que le nombre de prescriptions d’opioïdes continue de grimper au Canada.

En 2016, les médecins rédigent une ordonnance pour des opioïdes à un Canadien sur deux, ce qui place le Canada au deuxième rang mondial de la consommation d’opioïdes pharmaceutiques par habitant, après les États-Unis.

Une nouvelle clientèle de consommateurs

L’utilisation massive d’opioïdes prescrits mène à la création d’une nouvelle clientèle pour la consommation de drogues. Nombre de personnes ayant reçu une prescription de comprimés fortement addictifs développent une dépendance. Incapables de se défaire de leur habitude, ils demandent des doses de plus en plus fortes.

OxyContin est populaire non seulement chez les patients qui ont développé une dépendance à la suite d’une prescription, mais aussi chez les consommateurs d’héroïne. Pour atteindre un état d’euphorie instantané, les deux groupes peuvent aisément inhaler le médicament comme ils le feraient avec de la cocaïne ou se l’injecter comme de l’héroïne. Avec la disparition d’OxyContin, de nombreux consommateurs se tournent vers le marché noir pour nourrir leur toxicomanie. Le crime organisé en profite et remplace OxyContin par une imitation du médicament, provoquant ainsi un pic intense dans le nombre de surdoses accidentelles.

Un marché noir en plein essor

C’est en avril 2013, peu après le retrait d’OxyContin du marché, que se déroule la première frappe policière d’importance visant une opération canadienne de production et de vente d’une quantité industrielle de fentanyl fabriqué illicitement. À  Montréal, deux hommes à la tête de l’opération sont arrêtés alors qu’ils se dirigent vers un point de service de messagerie d’UPS pour faire livrer au New Jersey un four à micro-ondes contenant 10 180 comprimés de fentanyl. Les deux hommes plaident coupables et, en 2014, écopent d’une peine d’emprisonnement d’environ huit ans.

Depuis, la police a arrêté des trafiquants dans presque toutes les provinces, mais une intervention à Montréal rappelle que les policiers sont sur un terrain inconnu. Ainsi, après avoir défoncé la porte du laboratoire clandestin qui produit illicitement les comprimés toxiques, trois officiers tombent malades, et l’un d’eux passe la nuit à l’hôpital.

Le fentanyl de qualité médicale, développé en 1959 par un chimiste belge et utilisé comme antidouleur dans les hôpitaux, se répand au milieu des années 1990 avec l’arrivée du timbre transdermique, qui se porte comme un pansement et libère le médicament dans la circulation sanguine du patient en 72 heures. L’analgésique est jusqu’à 100 fois plus puissant que la morphine. Le bon dosage du fentanyl est difficile à trouver lorsqu’il est produit dans un laboratoire clandestin sans contrôle de la qualité, ce qui augmente le risque de surdose et mène à une vague de décès sans précédent.

Des brèches dans la frontière

L’industrie chimique de la Chine favorise le développement du trafic de fentanyl au Canada. Les entreprises chinoises fabriquent des variantes personnalisées de fentanyl de qualité pharmaceutique en modifiant très légèrement une molécule. Quelques centaines de microgrammes, soit le poids d’un grain de sel, sont suffisants pour provoquer un état d’extase semblable à celui de l’héroïne.

L’alphamethylfentanyl, aussi appelé « Blanc de Chine » dans les rues, est l’un des analogues du fentanyl les plus connus. Les trafiquants de drogues font entrer illégalement la poudre blanche cristalline au Canada à partir de la Chine et la diluent avec du sucre en poudre, de la poudre pour bébé ou des antihistaminiques avant de la revendre dans les rues. Souvent, les revendeurs passent le mélange dans une machine à comprimer pour former des cachets, les teignent en vert pour imiter les comprimés de 80 milligrammes d’OxyContin privilégiés par les personnes dépendantes aux opioïdes et les vendent sous les noms de « greenies » ou « shady eighties ».

Le fentanyl et nombre d’opioïdes à composition chimique similaire sont des substances contrôlées au Canada; il est donc illégal d’en importer sans permis. Toutefois, les fournisseurs en ligne qui livrent au Canada ont mis au point certaines techniques pour contourner les inspections. S’ils livraient les drogues dans un paquet pesant moins de 30 grammes, les agents des services frontaliers ne pouvaient pas légalement l’ouvrir. En mai 2017, les agents se voient octroyer le droit de fouiller les paquets de moins de 30 grammes de provenance internationale, qu’ils arrivent par courrier ou par messager, sans le consentement du destinataire. Plusieurs trafiquants garantissent à leurs clients de réexpédier le paquet s’il est intercepté à la frontière canadienne.

Un marché très rentable

Le fentanyl repousse les limites du commerce illégal de drogues au Canada. Contrairement à l’héroïne et à la cocaïne, qui reposent sur des infrastructures colossales et des cartels pour leur fabrication et leur distribution, le fentanyl peut être acheté et vendu par presque n’importe qui. Ayant un effet puissant, il s’écoule lentement, ce qui donne aux trafiquants la possibilité de faire énormément de profits. Pour acheter sur Internet l’équivalent du poids d’un cantaloup de taille moyenne, soit un kilogramme, un revendeur peut payer aussi peu que 12 500 $ et le revendre pour 20 millions de dollars. Un kilogramme est suffisant pour produire un million de comprimés, qui se vendent à raison de 20 $ chacun dans les grandes villes.

Des réactions insuffisantes du gouvernement

Cela fait bientôt deux décennies que les Canadiens décèdent de surdoses d’opioïdes accidentelles. Pourtant, les solutions proposées sont en décalage par rapport au problème qui ne cesse de s’aggraver, un héritage de la politique contre le crime du gouvernement  conservateur du premier ministre Stephen Harper (2006-2015). En conséquence, aucun système national de surveillance ne fait le suivi des surdoses fatales. Selon des experts en médecine, plusieurs régions utilisent des données non actuelles, ce qui empêche d’intervenir rapidement dans une situation qui s’intensifie. Les programmes de traitement de la dépendance sont rares et espacés.

Au lieu d’allouer des ressources à des programmes de traitement et à des mesures de réduction des risques sanitaires, par exemple l’offre de naloxone pour contrer les effets d’une surdose d’opioïdes, le gouvernement Harper mène une guerre contre les drogues, principalement en poursuivant en justice des contrevenants de bas niveau. En 2007, il bannit toute mention de réduction des risques sanitaires du site Internet de Santé Canada et lance la Stratégie nationale antidrogue.

Le gouvernement fédéral tente également de fermer les portes d’Insite, le seul centre d’injection supervisée de l’Amérique du Nord, situé dans le quartier démuni Eastside du centre-ville de Vancouver, qui permet aux personnes dépendantes de s’injecter des drogues illégales de manière sécuritaire, sous la supervision d’une infirmière. La Cour Suprême tranche finalement en défaveur du gouvernement conservateur et déclare, en 2011, qu’il doit laisser Insite ouvert. En réaction à la décision, le gouvernement met en place de nouvelles lois rendant difficile, voire impossible, l’ouverture d’autres centres.

Une nouvelle approche

Le gouvernement libéral du premier ministre Justin Trudeau laisse de côté l’approche de son prédécesseur, axée sur le crime, et considère la crise des opioïdes comme un problème de santé publique. En décembre 2016, le gouvernement remplace la Stratégie nationale antidrogue des conservateurs par la nouvelle Stratégie canadienne sur les drogues et autres substances. Jane Philpott, médecin et ministre de la Santé du gouvernement libéral, s’engage à « réinstaurer les mesures de réduction des risques sanitaires et d’en faire un pilier central de la Stratégie ».

L’un des premiers gestes de Jane Philpott consiste à changer le statut de la naloxone, l’antidote des surdoses d’opioïdes, pour la convertir en médicament sans ordonnance, augmentant ainsi son accessibilité. En novembre 2016, le gouvernement fédéral tient une conférence nationale sur les opioïdes, qui rassemble pour la première fois les décideurs politiques et les experts en médecine pour la recherche de stratégies visant à résoudre la question. La ministre de la Santé promet d’utiliser tous les outils à sa disposition pour répondre à la « crise nationale de santé publique ».

En décembre 2016, le gouvernement annonce à la Chambre des communes de nouvelles lois qui visent à diminuer l’ampleur grandissante du marché clandestin de fentanyl. Le projet de loi C-37, qui devient une loi en mai 2017, bannit l’importation de machines à comprimer et donne aux agents frontaliers chargés de l’inspection des produits importés plus de droits de saisie et d’ouverture des colis suspects de moins de 30 grammes. La loi lève aussi les obstacles à l’ouverture et à l’exploitation de centres de consommation supervisés comme Insite.

Dans ses plus récents efforts pour contrer le nombre croissant de morts par surdose, après des années de travail de la part des activistes en réduction des méfaits, le gouvernement fédéral donne le feu vert pour le développement rapide d’un réseau de centres d’injection supervisée. En septembre 2018, neuf centres sont approuvés en Colombie-Britannique; dix en Ontario; quatre au Québec, dont le premier centre d’injection supervisée mobile au pays à Montréal; et six en Alberta.

En plus des mesures de réduction des méfaits, comme l’ouverture de centres d’injection supervisée, les experts en médecine disent qu’il faut en faire plus et s’attaquer à la source de la crise des opioïdes : la surprescription d’un médicament dont les torts sont considérables et les bienfaits, incertains. En 2015, Santé Canada finance l’Université McMaster dans le cadre de l’élaboration de nouvelles lignes directrices nationales pour la prescription sécuritaire d’opioïdes. Toutefois, peu de temps après leur publication en mai 2017, la ministre de la Santé, Jane Philpott, commande une révision indépendante pour évaluer les risques que les recommandations soient partiales en raison de conflits d’intérêts financiers.

D^re Philpott intervient ainsi lorsqu’on apprend que les représentants de l’Université McMaster n’ont pas tenu leur engagement d’exclure du vote tous les experts en médecine qui tirent un revenu de compagnies pharmaceutiques. En effet, un médecin de famille votant au sein de l’équipe de 15 experts aurait perçu une rémunération de compagnies pharmaceutiques, telles que Purdue Pharma, à titre de conférencier et de conseiller — un fait exposé au grand jour le 8 mai 2017, date de publication des recommandations.

Le 7 septembre 2017, les Instituts de recherche en santé du Canada, l’agence fédérale responsable de l’évaluation, rapportent que le processus d’élaboration des nouvelles lignes directrices « était rigoureux sur le plan scientifique malgré l’omission de relever rapidement le conflit d’intérêts lié à un seul des quinze membres votants du groupe ». Selon l’agence, c’est une « omission administrative » qui a fait en sorte que le conflit d’intérêts n’a pas été décelé au début du processus. L’évaluation souligne que si le problème avait été soulevé plus tôt, les représentants de l’Université McMaster supervisant l’élaboration des recommandations auraient exclu le médecin en question.

Retombées juridiques

Bon nombre de personnes dépendantes découvrent les opioïdes par l’intermédiaire de leur médecin de famille. Très souvent, la stigmatisation en lien avec la dépendance aux substances opioïdes les mène à souffrir en silence, alors qu’elles sont conscientes du fait que la société tend à mettre en cause la victime et à considérer la dépendance comme une simple faiblesse de caractère.

C’est ce qui amènera des personnes dépendantes à lancer une guerre juridique contre Purdue. En avril 2017, le fabricant d’OxyContin accepte de payer la somme de 20 millions de dollars pour mettre fin au long recours collectif représentant jusqu’à 1 500 Canadiens ayant développé une dépendance au médicament après avoir reçu une prescription de leur médecin. La poursuite accuse l’entreprise d’avoir été au fait que le médicament risquait de créer une dépendance et de ne jamais avoir divulgué l’information. La nature et la portée de l’escroquerie de Purdue ne sont portées à l’attention du public qu’en 2007, année où Purdue et trois de ses cadres déboursent 634,5 millions de dollars américains pour régler une affaire civile et criminelle aux États-Unis dans laquelle ils sont accusés d’avoir faussement identifié leur médicament comme étant moins addictif que les autres analgésiques. L’opération Purdue au Canada n’admet avoir commis aucun acte répréhensible.

Le jugement proposé au Canada est approuvé par des cours en Ontario, au Québec et en Nouvelle-Écosse (voir Cours de justice). Pour qu’il soit appliqué, il doit aussi être approuvé par une cour de la Saskatchewan. Le jugement est retardé par une cour de la Saskatchewan qui ne l’estimait pas « juste, raisonnable et dans l’intérêt supérieur du groupe ». La poursuite n’est pas une reconnaissance de responsabilité de la part de Purdue. Les experts médicaux affirment que la compensation représente à peine plus qu’une erreur d’arrondi pour cette compagnie qui a tiré d’OxyContin un revenu équivalent à 31 milliards de dollars américains.

En plus d’une poursuite civile, le gouvernement de l’Ontario demande à Ottawa de poursuivre Purdue selon la disposition criminelle de la législation sur les denrées alimentaires du Canada pour ce que le ministre de la Santé de l’Ontario considère être « des activités inappropriées et potentiellement illégales liées au marketing d’OxyContin au Canada ».

En août 2018, le gouvernement de la Colombie-Britannique lance une poursuite contre plus de 40 fabricants d’opioïdes, y compris Purdue Pharma. Il prétend que les sociétés ont contribué à la crise en banalisant les risques que présentaient leurs médicaments, lors de leur commercialisation auprès de médecins pendant une vingtaine d’années. Bien qu’aucun montant ne soit précisé, le gouvernement cherche à récupérer les coûts des soins de santé provinciaux reliés à la crise de surdoses — notamment, les dépenses générées par le traitement des toxicomanies et les interventions en cas d’urgence ainsi que les frais d’hospitalisation — résultant de la « négligence et la corruption » des sociétés pharmaceutiques. Cette poursuite est la première lancée par une province contre des sociétés pharmaceutiques sur le sujet de la crise des opioïdes. Elle vise aussi les détaillants comme Shoppers Drug Mart et Jean Coutu Group, ainsi que les distributeurs et les grossistes.