Crise des opioïdes au Canada

Une crise qui s’aggrave

Au Canada, plus de 15 000 personnes meurent de causes reliées aux opioïdes entre janvier 2016 et décembre 2019, une moyenne de plus de 10 personnes par jour.

Quatre-vingt-onze pour cent de ces décès sont accidentels. Soixante-dix-sept pour cent des décès accidentels reliés aux opioïdes impliquent du fentanyl, ou un analogue du fentanyl, en 2019, comparativement à 55 % en 2016.

Aucune province n’est affectée aussi durement que la Colombie-Britannique, qui déclare un état d’urgence en 2016. Le fentanyl est détecté dans 8 % des 979 décès dus à une surdose de drogues illicites dans la province en 2019, comparativement à 67 % en 2016. Tous les jours, les pompiers, habituellement les premiers répondants lors d’une urgence médicale, interviennent dans de nombreux cas de surdose. Dans les dernières années, 2017 et 2018 connaissent le plus grand nombre de décès par surdose de drogues illicites en Colombie-Britannique. Les 979 décès de l’année 2019 marquent une baisse de 37 % par rapport à 2018 (au cours de laquelle on compte 1546 décès), et un total inférieur à 2016. Cependant, le nombre de décès commence à grimper à nouveau pendant la pandémie de COVID-19 en 2020. De mai à juillet 2020 seulement, la Colombie-Britannique enregistre plus de 500 décès liés à des drogues illicites.  

Le saviez-vous?
Les experts avancent plusieurs raisons pour expliquer l’augmentation des décès liés aux opioïdes pendant la pandémie de COVID-19. Les drogues de rue sont devenues plus puissantes et plus toxiques à mesure que la fermeture des frontières a perturbé les chaînes d’approvisionnement et que les revendeurs locaux ont commencé à diluer les drogues en y ajoutant des additifs. Les précautions contre les pandémies ont également joué un rôle, car l’éloignement social et la réduction de la capacité des sites de consommation sûrs ont laissé un plus grand nombre de consommateurs de drogues seuls. Enfin, certaines personnes se sont tournées vers la drogue pour faire face aux effets de la pandémie sur leur santé mentale.

 En Alberta, la communauté Stand Off, située sur la réserve de la tribu Blood, est victime d’un nombre disproportionné de décès. Esther Tailfeathers, médecin de famille de la tribu Blood, intervient pour la première fois sur un cas de surdose de fentanyl en juillet 2014. Au départ, elle traite un à deux cas de surdoses par semaine dans son village de 12 800 habitants, mais le nombre grimpe rapidement à deux ou trois surdoses par quart de travail. Le conseil de bande local déclare l’état d’urgence en mars 2015, ce qui fait de la tribu Blood la première communauté du pays à sonner l’alarme à cause du fentanyl. Peu après, l’épicentre de la crise en Alberta se déplace vers Calgary, où la consommation de fentanyl monte en flèche. En 2019, Calgary et Edmonton représentent environ 75 % des 523 décès liés au fentanyl dans la province. Pour la province dans son ensemble, les décès accidentels liés au fentanyl en 2019 sont 51 % plus élevés durant cette année qu’en 2016.

Le fléau du fentanyl se propage rapidement vers l’est et devient la cause principale des décès reliés à la consommation d’opioïdes en Ontario pour la première fois en 2014. Entre 2000 et 2015, près de 6 300 personnes meurent de surdoses d’opioïdes dans la province. Les opioïdes font plus de la moitié de ce nombre de victimes (3605 vies) durant les trois années suivantes.

Origines de l’épidémie

Le Canada vit avec les répercussions d’une décision de 1996 visant à améliorer l’accessibilité aux opioïdes. Avant cette intervention, les médecins prescrivent principalement les opioïdes aux patients en phase terminale de cancer. Toutefois, en 1996, Santé Canada approuve la distribution d’OxyContin, une variante homologuée de l’oxycodone, un opioïde, pour soulager la douleur modérée à aiguë chez tous les types de patients, annonçant ainsi l’arrivée d’un changement massif dans les méthodes de gestion de la douleur.

Purdue Pharma, le fabricant d’OxyContin, se distingue de la concurrence en offrant un médicament avec une durée d’action différente ; le comprimé est destiné à être avalé puis digéré pendant 12 heures. Les représentants commerciaux de l’entreprise convainquent les médecins d’accroître leur taux de prescription d’opioïdes en mettant de l’avant le fait qu’OxyContin représente un plus faible risque d’abus et de dépendance que les autres analgésiques à action rapide.

Les médecins commencent donc à prescrire OxyContin pour tous les maux, des douleurs lombaires à la fibromyalgie (un syndrome qui affecte les muscles et les tissus mous, et qui cause des douleurs chroniques, de l’épuisement et des troubles du sommeil). Le médicament connaît un grand succès et devient l’analgésique de longue durée le plus populaire au Canada pendant plus d’une décennie. Toutefois, de plus en plus de cas de dépendances et de surdoses sont signalés au début des années 2000, et OxyContin devient la cible des critiques pour tout ce qui concerne les opioïdes.

Prescriptions d’autres opioïdes

Purdue retire OxyContin du marché en 2012, peu avant l’expiration de son brevet, et le remplace par OxyNEO, une version plus résistante, plus difficile à écraser, à inhaler ou à injecter. Au même moment, les provinces cessent de financer OxyContin et OxyNEO dans leur régime d’assurance‑médicaments. Mais en concentrant leur réponse sur ces deux médicaments seulement, les experts en médecine estiment que les décideurs politiques ratent l’ensemble de la situation. Les médecins commencent à prescrire à leurs patients des analgésiques opioïdes alternatifs, incluant le fentanyl. Il en résulte que le nombre de prescriptions d’opioïdes continue de grimper au Canada.

En 2016, les médecins rédigent une ordonnance pour des opioïdes à un Canadien sur deux, ce qui place le Canada au deuxième rang mondial de la consommation d’opioïdes pharmaceutiques par habitant, après les États-Unis. Le taux de prescriptions d’opioïdes baisse au Canada, mais l’épidémie demeure une crise de santé publique.

Une nouvelle classe de personnes qui consomment

L’utilisation massive d’opioïdes prescrits mène à la création d’une nouvelle classe de personnes qui consomment des drogues. Un grand nombre de personnes ayant reçu une prescription de comprimés fortement addictifs développent une dépendance. Incapables de se défaire de leur habitude, ils demandent des doses de plus en plus fortes.

OxyContin est populaire non seulement chez les patients qui ont développé une dépendance à la suite d’une prescription, mais aussi chez ceux qui consomment de l’héroïne. Pour atteindre un état d’euphorie instantané, les deux groupes peuvent aisément inhaler le médicament comme ils le feraient avec de la cocaïne, ou se l’injecter comme de l’héroïne. Avec la disparition d’OxyContin, de nombreuses personnes se tournent vers le marché noir pour nourrir leur toxicomanie. Le crime organisé en profite et remplace OxyContin par une imitation du médicament, provoquant ainsi une intense augmentation du nombre de surdoses accidentelles.

Un marché noir en plein essor

La police fait sa première grosse saisie de drogue en avril 2013, lors d’une frappe policière importante visant une opération canadienne de production et de vente d’une quantité industrielle de fentanyl fabriqué illicitement, et ce peu de temps après la disparition d’OxyContin du marché. À Montréal, deux hommes à la tête de l’opération sont arrêtés alors qu’ils se dirigent vers un point de service de messagerie d’UPS pour faire livrer au New Jersey un four à micro-ondes contenant 10 180 comprimés de fentanyl. Les deux hommes plaident coupables et, en 2014, écopent d’une peine d’emprisonnement d’environ huit ans.

Depuis, la police a arrêté des trafiquants dans presque toutes les provinces, mais une intervention à Montréal rappelle que les policiers sont sur un terrain inconnu. Après avoir défoncé la porte du laboratoire clandestin qui produit illicitement les comprimés toxiques, trois officiers tombent malades, et l’un d’eux passe la nuit à l’hôpital.

Le fentanyl de qualité médicale, développé en 1959 par un chimiste belge et utilisé comme antidouleur dans les hôpitaux, se répand au milieu des années 1990 avec l’arrivée du timbre transdermique, qui se porte comme un pansement et libère le médicament dans la circulation sanguine du patient en 72 heures. L’analgésique est jusqu’à 100 fois plus puissant que la morphine. Le bon dosage du fentanyl est difficile à trouver lorsqu’il est produit dans un laboratoire clandestin sans contrôle de qualité, ce qui augmente le risque de surdose et mène à une vague de décès sans précédent.

Des brèches dans la frontière

L’industrie chimique de la Chine favorise le développement du trafic de fentanyl au Canada. Les entreprises chinoises fabriquent des variantes personnalisées de fentanyl de qualité pharmaceutique en modifiant très légèrement une molécule. Quelques centaines de microgrammes, soit le poids d’un grain de sel, sont suffisants pour provoquer un état d’extase semblable à celui de l’héroïne.

Le 3-méthylfentanyl est l’un des analogues du fentanyl les plus connus, et dans les rues, il est plus communément appelé « China White. ». Les trafiquants de drogues font entrer illégalement la poudre blanche cristalline au Canada à partir de la Chine et la diluent avec du sucre en poudre, de la poudre pour bébé ou des antihistaminiques avant de la revendre dans les rues. Souvent, les revendeurs passent le mélange dans une machine à comprimer pour former des cachets, les teignent en vert pour imiter les comprimés de 80 milligrammes d’OxyContin qui sont préférés par les personnes dépendantes aux opioïdes et les vendent sous les noms de « greenies » ou « shady eighties ».

Le fentanyl et de nombreux opioïdes à composition chimique similaire sont classés comme substances contrôlées au Canada ; il est donc illégal d’en importer sans permis. Toutefois, les fournisseurs en ligne qui livrent au Canada ont mis au point certaines techniques pour contourner les inspections. Les fournisseurs expédient souvent les drogues dans des paquets pesant moins de 30 grammes, ce qui garantit que les agents des services frontaliers ne peuvent pas légalement ouvrir les paquets. En mai 2017, les agents reçoivent l’autorisation de fouiller, sans le consentement du destinataire, les paquets de moins de 30 grammes de provenance internationale qui arrivent par courrier ou par messager. Plusieurs fournisseurs garantissent à leurs clients de réexpédier le paquet s’il est intercepté à la frontière canadienne.

Un marché très rentable

Le fentanyl repousse les limites du commerce illégal de drogues au Canada. Contrairement à l’héroïne et à la cocaïne, qui reposent sur des infrastructures colossales et des cartels pour leur fabrication et leur distribution, le fentanyl peut être acheté et vendu par presque n’importe qui. Ayant un effet puissant, il s’écoule lentement, ce qui donne aux trafiquants la possibilité de faire énormément de profits. Pour acheter sur internet l’équivalent du poids d’un cantaloup de taille moyenne, soit un kilogramme, un revendeur peut payer aussi peu que 12 500 $ et le revendre pour 20 millions de dollars. Un kilogramme est suffisant pour produire un million de comprimés, qui se vendent à raison de 20 $ chacun dans les grandes villes.

Délai de la réaction gouvernementale

Cela fait bientôt deux décennies que les Canadiens meurent de surdoses d’opioïdes accidentelles. Mais la réponse des dirigeants du gouvernement a un sérieux retard et est loin derrière le problème qui ne cesse de s’aggraver, un héritage de la politique de lutte contre le crime du gouvernement conservateur du premier ministre Stephen Harper (2006-2015). En conséquence, jusqu’à récemment, le Canada n’avait pas de système national de surveillance pour faire le suivi des surdoses fatales. Selon des experts en médecine, dans de nombreuses régions, des informations désuètes ont entravé la réponse d’urgence à une situation qui s’intensifie rapidement. En outre, les personnes qui consomment des drogues se sont heurtées à divers obstacles pour accéder aux programmes de traitement des dépendances.

Au lieu d’allouer des ressources à des programmes de traitement et à des mesures de réduction des risques sanitaires, par exemple l’offre de Naloxone pour contrer les effets d’une surdose d’opioïdes, le gouvernement de Stephen Harper mène une guerre contre les drogues, principalement en poursuivant en justice des contrevenants de bas niveau. Toute mention sur la réduction des risques est retirée du site internet de Santé Canada en 2007, lorsque le ministère fédéral change le nom de son programme et le renomme Stratégie nationale antidrogue.

Le gouvernement fédéral tente également de fermer les portes d’Insite, le premier centre d’injection supervisé de l’Amérique du Nord, situé dans le quartier démuni Eastside du centre-ville de Vancouver. Insite permet aux personnes dépendantes de consommer des drogues illégales de manière sécuritaire, sous la supervision d’une infirmière. La Cour Suprême tranche finalement en défaveur du gouvernement conservateur et déclare, en 2011, qu’Insite doit demeurer ouvert. En réaction à la décision, le gouvernement met en place de nouvelles lois rendant difficile, voire impossible, l’ouverture d’autres centres.

Une nouvelle approche

Le gouvernement libéral du premier ministre Justin Trudeau laisse de côté l’approche de son prédécesseur en matière de justice criminelle et redéfinit la crise des opioïdes comme étant un problème de santé publique. En décembre 2016, le gouvernement remplace la Stratégie nationale antidrogue des conservateurs par la nouvelle Stratégie canadienne sur les drogues et autres substances. Jane Philpott, médecin et ministre de la Santé du gouvernement libéral à cette époque, s’engage à « réinstaurer les mesures de réduction des risques et à en faire un pilier central de la Stratégie ».

L’une des premières initiatives de Jane Philpott est de faire en sorte que Santé Canada modifie le statut de la Naloxone, l’antidote des surdoses d’opioïdes, pour la convertir en médicament sans ordonnance, augmentant ainsi son accessibilité. En novembre 2016, le gouvernement fédéral tient une conférence nationale sur les opioïdes, qui rassemble pour la première fois les décideurs politiques et les experts en médecine, dans un but de recherche de stratégies visant à résoudre la question. La ministre de la Santé promet d’utiliser tous les outils à sa disposition pour répondre à la « crise nationale de santé publique ».

En décembre 2016, le gouvernement annonce à la Chambre des communes des nouvelles lois qui visent à diminuer l’ampleur grandissante du marché clandestin de fentanyl. Le projet de loi C-37, qui devient une loi en mai 2017, bannit l’importation de machines à comprimer et donne aux agents frontaliers chargés de l’inspection des produits importés plus de droits de saisie et d’ouverture des colis suspects de moins de 30 grammes. La loi lève aussi les obstacles à l’ouverture et à l’exploitation de centres de consommation supervisés comme Insite.

Dans un effort pour contrer le nombre croissant de morts par surdose, après des années de travail de la part des activistes en réduction des méfaits, le gouvernement fédéral approuve le développement rapide d’un réseau de centres d’injection supervisée. En juin 2020, on compte neuf centres en Colombie-Britannique, sept centres en Alberta, un en Saskatchewan, 22 en Ontario et quatre au Québec.

En réponse à la hausse des décès par overdose lors de la pandémie de COVID-19, la Colombie-Britannique met en place un nouveau programme d’approvisionnement sécurisé. Le gouvernement fédéral finance deux nouveaux sites d’approvisionnement sûrs à Toronto. Ces efforts visent à accroître l’accès à des solutions de rechange plus sûres aux médicaments sur ordonnance de la rue. Pendant la pandémie, la Dre Bonnie Henry, le premier ministre John Horgan, l’Association canadienne des chefs de police et les défenseurs de la réduction des risques ont demandé au gouvernement fédéral de décriminaliser la possession de drogues illégales pour usage personnel.

S’attaquer aux sources de la crise

En plus des mesures de réduction des risques, comme l’ouverture de centres d’injection supervisée, les experts en médecine disent qu’il faut en faire plus et s’attaquer à la source de la crise des opioïdes : la prescription indue d’un médicament dont les torts sont considérables et les bienfaits, incertains. En 2015, Santé Canada finance l’Université McMaster dans le cadre de l’élaboration de nouvelles lignes directrices nationales pour la prescription sécuritaire d’opioïdes. Toutefois, peu de temps après leur publication en mai 2017, la ministre de la Santé de l’époque, Jane Philpott, commande une révision indépendante afin d’assurer que l’évaluation des risques ne soit pas « contaminée » par l’influence de l’industrie.

L’intervention de docteure Jane Philpott fait suite à des révélations selon lesquelles les représentants de l’Université McMaster n’ont pas tenu leur engagement d’exclure du vote les experts en médecine qui reçoivent un revenu des compagnies pharmaceutiques. Un médecin de famille votant au sein de l’équipe de 15 experts aurait perçu une rémunération de compagnies pharmaceutiques, telles que Purdue Pharma, à titre de conférencier et de conseiller, un fait exposé au grand jour le 8 mai 2017, date de publication des recommandations.

Le 7 septembre 2017, les Instituts de recherche en santé du Canada, l’agence fédérale responsable de l’évaluation, rapportent que le processus d’élaboration des nouvelles lignes directrices « était rigoureux sur le plan scientifique malgré l’omission de relever rapidement le conflit d’intérêts lié à un seul des quinze membres votants du groupe ». L’institut de recherche blâme une « méprise administrative » qui a fait en sorte que le conflit d’intérêts concernant le docteur n’a pas été décelé au début du processus. L’évaluation souligne que si le problème avait été soulevé plus tôt, les représentants de l’Université McMaster supervisant l’élaboration des recommandations auraient exclu le médecin en question.

Retombées juridiques

Bon nombre de personnes dépendantes découvrent les opioïdes par l’intermédiaire de leur médecin de famille. Très souvent, la stigmatisation en lien avec la dépendance aux substances opioïdes les mène à souffrir en silence, alors qu’elles sont conscientes du fait que la société tend à mettre en cause la victime et à considérer la dépendance comme une simple faiblesse de caractère.

Plusieurs d’entre elles mènent également une longue bataille juridique contre Purdue. En avril 2017, le fabricant d’OxyContin accepte de payer la somme de 20 millions de dollars pour mettre fin au long recours collectif représentant jusqu’à 1 500 Canadiens ayant développé une dépendance au médicament après avoir reçu une prescription de leur médecin. La poursuite accuse l’entreprise d’avoir su que toute personne prenant ce médicament courait le risque d’en devenir dépendant, mais de n’avoir jamais divulgué cette information. La nature et la portée de la tromperie de Purdue ne sont portées à l’attention du public qu’en 2007, année où Purdue et trois de ses cadres déboursent 634,5 millions de dollars américains pour régler une affaire civile et criminelle aux États-Unis, affaire dans laquelle ils sont accusés d’avoir faussement identifié leur médicament comme étant moins addictif que les autres analgésiques. L’opération canadienne Purdue n’a jamais admis avoir commis un acte répréhensible.

Le jugement proposé au Canada est approuvé par des tribunaux en Ontario, au Québec et en Nouvelle-Écosse (voir Cours de justice). Pour qu’il soit appliqué, il doit aussi être approuvé en Saskatchewan. Le jugement est retardé par un tribunal de la Saskatchewan qui ne l’estime pas « juste, raisonnable et dans l’intérêt supérieur du groupe ». Le procès n’est pas un aveu de responsabilité de la part de Purdue. Les experts médicaux affirment que l’indemnisation ne représente guère plus qu’une erreur d’arrondi pour cette compagnie qui a amassé des revenus de 31 milliards de dollars américains grâce au OxyContin.

En plus de la poursuite civile, le gouvernement de l’Ontario demande à Ottawa de poursuivre Purdue selon la disposition criminelle de la législation sur les denrées alimentaires du Canada pour ce que le ministre de la Santé de l’Ontario considère être « des activités inappropriées et potentiellement illégales liées au marketing d’OxyContin au Canada ».

En août 2018, le gouvernement de la Colombie-Britannique lance une poursuite contre plus de 40 fabricants d’opioïdes, y compris Purdue Pharma. Le gouvernement allègue que les sociétés ont contribué à la crise en banalisant les risques que présentaient leurs médicaments, lors de leur commercialisation auprès de médecins, et ce pendant une vingtaine d’années. Bien qu’aucun montant ne soit précisé, le gouvernement cherche à récupérer les coûts des soins de santé provinciaux reliés à la crise de surdoses, comme le traitement de la toxicomanie, les interventions d’urgence, ainsi que les frais d’hospitalisation, causés par la « négligence et la corruption » des sociétés pharmaceutiques. Cette poursuite est la première lancée par une province contre des sociétés pharmaceutiques sur le sujet de la crise des opioïdes. Depuis, d’autres provinces se sont jointes à la poursuite qui vise également les détaillants comme Shoppers Drug Mart et le Groupe Jean Coutu, ainsi que des distributeurs et des grossistes. En septembre 2019, Purdue déclare faillite aux États-Unis, dans le cadre d’un règlement de poursuites similaires de la part de gouvernements de ce pays. Purdue affirme que sa filiale canadienne est une société distincte qui n’est pas affectée directement par les procédures américaines.